Cross Cultural Family Center

P.O. Box 15366, San Francisco, CA, 94115

Telephone: (415) 921-7019

Fax: (415) 921-7132

E-mail: Gloria (Español/Inglés) ggiron@crossculturalsf.org

Susan (Cantonesa/Mandarín/Inglés) susan@crossculturalsf.org

Young(Koreano/Inglés) ylee@crossculturalsf.org

Aplicación para Servicios de Cuidado Infantil

Centro de Preferencia #1

Centro de Preferencia #2

Aplicación para Inscribir a los siguientes niños/as

A) Niños/as Nombre (apeido, primer nombre)

B) Niños/as Nombre (apeido, primer nombre)

Fecha de Nacimiento

Nombre y Dirección del Padre de Familia/Tutores

A) Nombre del Padre(s) o Tutor(es) :(apeido, primer nombre)

B) Nombre del Padre(s) o Tutor(es) :(apeido, primer nombre)

Dirección de Casa: (calle,ciudad, codigo postal)

Numero Celular

Numero de Trabajo

Correo Electronico

Información de Empleo y/o Escuela de los Padres/Tutores:

A) Nombre de el Empleador/Escuela

B) Nombre de el Empleador/Escuela

Dirección (calle, ciudad, codigo postal)

Telefono

Cuantos en su Familia: (Incluye padres, hijos y otros dependientes que viven en su hogar.)

Ingresos Brutos Mensuales (Antes de Tax): (incluir todas las fuentes de ingresos del hogar).

Información sobre elegibilidad y necesidad de cuidado infantil subsidiado por el estado

Fuentes de ingresos (marque todas las que correspondan e incluya los ingresos de todos los miembros del hogar)

Necesidad De Cuidado Infantil

CERTIFICACIÓN

Certifico con mi firma a continuación que todos los ingresos que recibo/recibimos se enumeran arriba y que si mi solicitud es seleccionada para inscripción, se me pedirá que proporcione prueba de ingresos y necesidad de servicios de cuidado infantil. Acepto notificar a Cross Cultural Family Center cuando ocurra algún cambio en mi/nuestro ingreso o estado de elegibilidad. Entiendo que si mi familia recibe servicios de cuidado infantil subsidiados, la información relacionada con mi elegibilidad está sujeta a revisión por parte de representantes del Estado de California. Entiendo que tengo derecho a apelar la denegación de mi solicitud de servicios de cuidado infantil.

Padre/ Tutor A:

Padre/ Tutor B:

Firma

Fecha