Cross Cultural Family Center
P.O. Box 15366, San Francisco, CA, 94115
Telephone: (415) 921-7019
Fax: (415) 921-7132
Aplicación para Servicios de Cuidado Infantil
Aplicación para Inscribir a los siguientes niños/as
Nombre y Dirección del Padre de Familia/Tutores
Información de Empleo y/o Escuela de los Padres/Tutores:
Información sobre elegibilidad y necesidad de cuidado infantil subsidiado por el estado
Fuentes de ingresos (marque todas las que correspondan e incluya los ingresos de todos los miembros del hogar)
Necesidad De Cuidado Infantil
Certifico con mi firma a continuación que todos los ingresos que recibo/recibimos se enumeran arriba y que si mi solicitud es seleccionada para inscripción, se me pedirá que proporcione prueba de ingresos y necesidad de servicios de cuidado infantil. Acepto notificar a Cross Cultural Family Center cuando ocurra algún cambio en mi/nuestro ingreso o estado de elegibilidad. Entiendo que si mi familia recibe servicios de cuidado infantil subsidiados, la información relacionada con mi elegibilidad está sujeta a revisión por parte de representantes del Estado de California. Entiendo que tengo derecho a apelar la denegación de mi solicitud de servicios de cuidado infantil.
